Маскулинизирующая маммопластика у транссексуалов (рус./engl.)

Маскулинизирующая маммопластика у транссексуалов

Masculinlzation mammaplasty in transsexuals

Д-р мед наук Р. Т. АДАМЯН,

чл.-корр. РАМН, проф. И.О.  МИЛАНОВ,

Г.В.  ПЯТОВ

Российский научный центр хирургии РАМН, Москва

R.T.  ADAMYAN,

professor N.O.  МILANOV, corresponding member of the Russian Academy of Medical Sciences,

G.V.  PYATOV

National Research Centre of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia

В 1996 г., на наш взгляд, был окончательно сформулирован основной постулат, который необходимо всегда учитывать при хирургической смене пола у транссексуалов. Он состоит в том, что «…завершающим этапом хирургической смены пола при транссексуализме является тот этап операции, после которого происходит социально-бытовая адаптация пациента» [1,2].

Возвращение пациента к обществу в ином половом облике, как показывает наш опыт, может возникнуть на любом этапе хирургической трансформации и, как правило, это состояние проявляется тогда, когда для пациента возникает благоприятная социально-бытовая ситуация, что, в первую очередь, зависит от субъективной самооценки своего физического облика.

Введение

Основной проблемой собственно транссексуализма является суицидальное поведение пациентов, которое в полной мере отражает неразрешимый характер противоречий, возникших в связи с дисгармонией личности. В.А.  Тихоненко, А.Г.  Амбрумова и соавт. [3] считали, что суицидальное поведение становится формой разрешения конфликтов путем самоустранения и самоуничтожения, что еще раз подчеркивает экстремальный характер транссексуализма.

Единственно приемлемой для пациентов формой разрешения транссексуальных конфликтов является приведение биологического и паспортного пола в соответствие с полом психическим. Ни объяснения врачей о калечащей сути требуемых операций, ни осознание невозможности существенного изменения биологического пола с созданием полноценного организма не меняют установки пациентов. В нашей стране проблеме хирургической смены пола определенное систематическое внимание стали уделять с конца 80-х годов, однако накопленный к настоящему времени хирургический опыт уже позволяет достоверно отметить, что достижение пациентами скорейшей социально-бытовой адаптации и возвращение их в общество прямо зависит от качества, функциональных и эстетических результатов выполненных им операций по смене анатомического пола.

Хорошие эстетические результаты (рис. 1, 2) после маскулинизирующей маммопластики у пациентов с исходным анатомическим женским полом (при Ж/М-трансформации) особенно важны по'двум основным причинам. Во-первых, маскулинизирующая маммо-пластика является непосредственным началом всех дальнейших хирургических превращений и полученный результат представляет собой базу, на которой строится доверие пациента к хирургу и которая еще раз утверждает пациента во мнении о правильности выбранного им пути. Во-вторых, именно после маскулинизирующей маммопластики пациенты наиболее часто отказываются от дальнейших этапов хирургической смены пола. Это связано с тем, что маскулинизирующая маммопластика при благоприятном мужском фенотипе устраняет наиболее выраженный визуальный признак принадлежности к женскому полу и, если при этом пациенты находятся в благоприятной социально-бытовой среде, то им достаточно часто удается полностью адаптироваться и отложить, а в ряде случаев и отказаться от дальнейших тяжелых хирургических операций.

In 1996, we finally formulated a basic postulate which we believe must be considered in each case of sex conversion in transsexual subjects. It runs as follows: "…the closing stage of surgical sex conversion in transsexuals is that which leads to social adaptation of the patient" [1,2].

We have learnt from our experience that a sexually handicapped subject is able to be involved in everyday public relations after having acquired a new morphological and passport sex at any stage of the surgical sex conversion programme, depending in the first place on the patient's self-assessment of his or her physical aspect under favourable social and living conditions.

Introduction

The most serious problem of transsexuality proper turns on the suicidal behaviour of the patients which in full measure reflects irreconcilable contradictions arising from personality disharmony. V.A.  Tikhonenko and A.G.  Ambrumova et al. [3] suggested that suicidal behaviour must be a mode of solving conflicts by self-destruction and self-annihilation. If this were the case, it would give another proof of the extreme character of transsexuality.

The only practical way to resolve the psychological conflict resulting from transsexuality is to bring the biological and social sex of the patient in accord with his or her psychic sex. Neither the doctor's efforts to-explain disfiguring nature of operations required for the purpose nor the patient's understanding of the incompatibility of biological sex transformation with real health is able to influence his or her attitude. In this

country, the problem of surgical sex transformation was first given proper attention in the late 1980s. Notwithstanding rather a short time that has elapsed since then, the available clinical experience is sufficient to conclude that an opportunity for a patient to achieve full social adaptation and reestablish normal public relations is directly related to the quality of surgical procedures and to the functional and aesthetic outcome of anatomic sex transformation.

Good aesthetic results (figs. 1 and 2) after masculinization mammaplasty in patients with the initially female anatomic sex (female-to-male transsexual conversion) are of primary importance for two principal reasons. To begin with, masculinization mammaplasty is the first step in a series of surgical procedures necessary for sex conversion, and its results provide the basis for building up the patient's confidence and once again persuading him or her that the adequate treatment strategy has been chosen. Second, it is after masculinization mammaplasty that patients most frequently refuse to continue the treatment for surgical sex correction because this operation eliminates the most prominent visual trait of the female sex in patients with the otherwise acceptable masculine phenotype. As a result, such patients have an opportunity to postpone and even avoid further serious surgical interventions and very frequently enjoy complete social adaptation provided they are placed in favourable social surroundings.

Рис. 2.  Тот же пациент через 1 год после маскулинизирующей маммопластики путем удаления только ткани молочных желез через параареолярный доступ
Fig. 2.  The same patient one year after masculinization mammaplasty by the removal of the breast tissue alone using the paraareolar approach

Материалы и методы

В отделе пластической и реконструктивной микрохирургии РНЦХ РАМН за периоде 1991 по 1996 гг. хирургическая смена женского пола на мужской (Ж/М-трансформация) была выполнена у 112 пациентов с ядерной формой транссексуализма. У111 из них была выполнена маскулинизирующая маммопластика, при этом у 64 пациентов (1 группа) она была выполнена у нас в отделе, а у 47 (2 группа) — в других лечебных учреждениях.

Выбор метода первичной маскулинизирующей маммопластики зависит от ряда факторов, основными из которых, на наш взгляд, являются: размер молочных желез, размер ареолы и выраженность птоза молочных желез. В связи с этим мы пришли к выводу о необходимости создания рабочей классификации анатомического состояния молочных желез, которая позволяла бы не только легко поставить показания к той или иной методике первичной маскулинизирующей маммопластики, но и системно изучить ближайшие и отдаленные результаты.

Фактору размера молочных желез мы дали индекс М (mamma) и выделили три группы пациентов в соответствии с объемом молочных желез. К первой группе, которую обозначили M1, мы отнесли пациентов, имеющих объем молочных желез до 120 см3, что соответствовало расстоянию от соска до инфрамаммарной складки до 6 см включительно. Во вторую группу, которую обозначили М2, включили пациентов, имеющих объем молочных желез от 121 до 540 см3, что соответствовало расстоянию от соска до инфрамаммарной складки от 6,1 до 10 см включительно. В третью группу, обозначенную М3, включили пациентов, имеющих объем молочных желез свыше 540 см3, что соответствовало расстоянию от соска до инфрамаммарной складки более 10 см.

Фактору размера ареолы мы дали индекс A (areola) и в соответствии с диаметром ареолы также выделили три группы. К первой группе, которую обозначили A1, отнесли пациентов с диаметром ареолы до Зсм включительно — маленькая ареола. Ко второй группе, обозначенной А2, отнесли пациентов с диаметром ареолы от 3,1 до 5 см включительно — средняя ареола. К третьей группе, которую обозначили А3, отнесли пациентов с диаметром ареолы более 5см — большая ареола.

Фактору птоза мы дали индекс Р и также выделили три группы в соответствии с выраженностью птоза. К первой группе, которую обозначили P1 мы отнесли пациентов без птоза, т. е. варианты, когда вся ткань молочной железы вместе с сосково-ареолярным комплексом расположена выше инфрамаммарной складки. Ко второй группе, которую обозначили Р2, мы отнесли пациентов с псевдоптозом и гландулярным птозом. К третьей группе, которую мы обозначили как Р3, мы отнесли пациентов с малым, умеренным и выраженным птозом. Таким образом анатомическое состояние молочных желез можно выразить путем трехчлена М, А, Р с указанием индекса степени выраженности каждого компонента трехчлена.

В своей работе мы использовали два метода первичной маскулинизирующей маммопластики. Первый метод состоял только в удалении ткани молочной железы, в то время как второй метод включал в себя удаление ткани молочной железы, избытка кожи и уменьшение ареолы. Выбор метода зависел от трех основных факторов, являющихся сутью классификации анатомического состояния молочных желез. Однако значение каждого из этих трех факторов в показаниях к выбору метода первичной маскулинизирующей маммопластики не одинаково. Так, фактор М, дающий сведения о размере молочной железы и фактор А — о диаметре ареолы, являются факторами, определяющими выбор метода первичной маскулинизирующей маммопластики. Фактор Р, показывающий наличие и выраженность птоза молочной железы и тем самым говорящий об эластичности кожи, скорее всего прогностичен, так как позволяет предсказать необходимость в последующих дополнительных корригирующих операциях.

Избирательно по фактору М: только удаление ткани молочной железы без удаления избытка кожи показано пациентам с маленькой молочной железой, т. е. с M1, в соответствии с классификацией. При средних и больших размерах молочных желез, а именно при М2 и М3, необходимо удаление избытка кожи.

Избирательно по фактору А: только удаление молочной железы показано пациентам с маленькой ареолой, т. е. с A1 когда нет необходимости в ее уменьшении. При средней и большой ареолах, соответственно при А2 и А3, показано уменьшение диаметра ареолы, что, естественно, исключает применение метода, направленного только на удаление ткани молочной железы.

Таким образом только удаление ткани молочной железы показано пациенткам с сочетанием выраженности значимых для выбора метода операции компонентов, определяющих анатомическое состояние молочных желез таким, как M1A1 . Если учесть распределение наших пациенток, которое показывает, что при подобном сочетании этих двух компонентов птоз молочных желез всегда отсутствует, то можно четко сформулировать, что только удаление ткани молочной железы показано пациенткам с таким сочетанием выраженности компонентов, определяющих анатомическое состояние молочных желез, как M1A1P1, которые по нашим наблюдениям составили 42,2%.

Из сказанного ранее следует, что при всех других сочетаниях выраженности компонентов, определяющих анатомическое состояние молочных желез,доказано сочетание удаления ткани молочной железы либо только с удалением избытка кожи (М2А1Р1, M2A1P2 ), либо с удалением кожи в сочетании с уменьшением ареолы (М2А2Р2, М2А3Р2, М3А3Р2 и М3А3Р3). Необходимость в сочетании удаления ткани молочной железы только с уменьшением ареолы без необходимости удаления кожи при первичной маскулинизирующей маммопластике в наших наблюдениях мы не встретили.

Корригирующие операции в 1 группе потребовались 10 из 64 пациентов, что составило 15,%, а у пациентов 2 группы — 43 из 47, что составило 91,5%. Однако, если учесть, что семерым пациентам 1 группы корригирующие операции планировались уже при выполнении первичной маскулинизирующей маммо-пластики, то незапланированные корригирующие операции были выполнены лишь троим пациентам, что составляет 4,7%. Таким образом приблизительное соотношение необходимости в корригирующих операциях пациентам, которым маскулинизирующая маммопластика была выполнена в нашем отделе по описанным двум методикам, и у пациентов, маскулинизирующая маммопластика которым была выполнена в других лечебных учреждениях, составляет 1:19.

Обсуждение

Изучение ближайших послеоперационных результатов состоит как правило в изучении возникающих в ближайшем послеоперационном периоде осложнений, их влиянии на течение раневого процесса, заживление и отдаленные результаты собственно операции. Мы учитывали такие осложнения, как серома, гематома, инфицирование любой степени выраженности, некроз ареолы и (или) собственно кожи.

Отдаленные результаты первичной маскулинизирующей маммопластики мы оценивали лишь по двум параметрам — хорошие и плохие. В группу с хорошими результатами мы отнесли пациентов, у которых в результате пластики груди форма практически полностью соответствовала мужской, ареола была круглой, а следы операции были незаметными, т. е. рубцы вокруг ареолы, на первый взгляд, практически не определялись, контур тканей был ровный и никакие повторные корригирующие операции не требовались, так как уже было невозможно улучшить полученный результат. Подобная оценка результатов субъективна и складывается из двух мнений — хирурга и пациента. Учитывая, что иногда пациенты признают результат хорошим только из-за того, что не хотят подвергаться дополнительным хирургическим процедурам, мы ориентировались на собственное мнение, которое старались несколько объективизировать вышеперечисленными критериями. Хотим отметить, что если пациент признавал результат удовлетворительным, а мы считали, что результат хороший — окончательное решение всегда было не в нашу пользу, и в группу с хорошими результатами мы данного пациента уже не относили.

Учитывая нашу возможность выполнения различных корригирующих эстетических операций, кроме ближайших и отдаленных результатов мы оценивали и окончательный результат. В связи с изложенным мы отказались от выделения пациентов с удовлетворительными результатами в связи с тем, что во всех подобных наблюдениях имелась возможность достичь лучшего результата.

Materials and methods

Between 1991 and 1996, surgical female-to-male conversion (F/M transformation) was offered to 112 patients with nuclear transsexualism admitted to the Department of Plastic and Reconstructive Surgery, National Research Centre of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences. One hundred and eleven patients underwent masculinization mammaplasty including 64 cases operated in our Department (group 1) and 47 in other clinical settings (group 2).

The choice of the method for primary masculinization mammaplasty is dictated by a variety of factors among which we consider the breast and areola size and the degree of ptosis to be of special importance. This led us to develop a working classification of breast anatomical features which could be useful not only to determine indications for a mode of primary masculinization mammaplasty but also to comprehensively evaluate early and late results of surgery.

The breast size factor was designated «M» (mamma), and the patients were divided into three groups differing in the breast volume.

Group M1 included patients with the breast volume of up to 120 cm3 corresponding to the distance between the nipple and the inframammary fold less than 6 cm. Group M2 was constituted by the patients having the breast volume from 121 to 540 cm3 and the distance between the nipple and the inframammary fold from 6.1 to 10 cm. The third group (M3) included patients with the breast volume in excess of 540 cm3 which corresponded to the distance between the nipple and the inframammary fold more than 10 cm.

In a similar way, the areolar factor «A» (areola) was used to allocate our patients to three groups differing in terms of the areola size. The first group (A1) included patients with the diameter of areola up to 3 cm inclusive (small areola). Another group (A2) consisted of patients with the diameter of areola between 3.1 and 5 cm (medium-sized areola). The third group designated as A3 included patients with the areolar diameter more than 5 cm (large areola).

Based on the degree of breast ptosis («P»), we distinguished the following three groups of patients. Group P1 comprised patients without ptosis, i.e.  all those in whom the entire breast tissue including the nipple-areolar complex was elevated above the inframammary fold. Group P2 included patients with pseudo-and glandular ptosis. The third group designated P3 consisted of patients with mild, moderate, and severe breast ptosis.

Using this calssification, it was possible to denote the anatomical breast status by a trinomial combination of letters M, A, and P using subscripts (figuresfrom 1 to3) to describe the gradation of each feature.

We have employed two approaches to primary masculinization mammaplasty. One was confined to the removal of breast tissue alone whereas the other involved the excision of both the breast tissue and the excessive skin in conjunction with the reduction of the areola size. The choice of the method was determined by a combination of three prinicipal factors on which the above anatomical classification of the breast status rests. However, the contribution of each factor to indications for the mode of surgical treatment of patients requiring primary masculinization mammaplasty is different. Specifically, factors M and A that characterize the breast and areola size, respectively are crucial for the choice of the method for primary masculinization mammaplasty. Factor P which indicates the presence and the degree of breast ptosis and thus characterizes skin elasticity is largely of a prognostic value and may be used to predict the necessity of an additional corrective operation.

As far as factor M is concerned, patients with small breasts in the absence of the excessive skin (group M1 according to the above classification) need only breast tissue to be resected. In patients having breasts of the medium and large size (groups M2 and M3), both the breast tissue and the excessive skin must be removed.

As regards factor A, patients with small areolas (group A1) have to undergo only breast resection whereas those with medium and large-size areolas (groups A2 and A3 respectively) need their diameter to be reduced which rules out the use of the method confined to the removal of the breast tissue.

To summarize, the removal of the breast tissue alone is indicated for patients showing a specific combination of anatomical features essential for the choice of this type of surgery, i.e.  M1A1 . In our patients, such a combination have never occurred in association with breast ptosis. This allows for the conclusion that the resection of the breast tissue alone should be offered to patients whose anatomical breast status can be denoted as M1A1P1. There were 42.2%  of such patients in their total number included in this study.

It follows from the aforesaid that in patients with any other combination of anatomical breast features the breast tissue needs to be removed together with the excessive skin and the concomitant reduction of the areola size (groups , M2A3P2, M3A3P2, and M3A3P3) or without it (groups M2A1P1, and M2A1P2). We had no cases that required simultaneous breast resection and areola reduction for primary masculinization mammaplasty without the need for the removal of excessive skin.

Corrective surgery was given to ten of the 64 patients in Group 1 (15.6%) and 43 of the 47 patients in Group 2 (91.5%). In 7 patients of Group 1, the necessity of such treatment was obvious during primary masculinization mammaplasty, and only to three ones (4.7%) it was given as an initially unscheduled surgery. Therefore, the ratio of patients who needed corrective surgery after masculinization mammaplasty performed by either method in our Department to those who underwent masculinization mammaplasty in other clinical settings was 1:19.

Discussion

Evaluation of the immediate postoperative results was as a rule focused on early complications and their effects on the pathological process and wound healing; late consequences of the operation proper were also subject to the assessment. We examined effects of such complications as seroma, hematoma, different types of infection, necrosis of areola and/or skin proper.

Late results of primary masculinization mammaplasty were denoted as «good» or «bad». The term «good» referred to such postoperative features as the essentially masculine breast aspect, round areola, and almost complete absence of traces of surgical intervention (i.e.  no prominent periareolar cicatrization, regular tissue contours, no need of repeat corrective surgery which would actually be of no practical use for the further improvement of the outcome). This subjective evaluation resulted from the synthesis of the surgeon's and patient's opinions. However, some patients evidently tended to regard the outcome as «good» in order to avoid a new surgical intervention. Bearing this in mind, we chose to largely rely on our own opinion which we tried to make more objective by using the above criteria. At the same time, we encountered quite an opposite situation in which the patient's and surgeon's opinions diverged (i.e.  the former ranked the results of surgery as «satisfactory» and the latter believed them to be «good»). In such cases, the priority was always given to the judgement of the patient which was then included in the respective group for further analysis.

Taking into account the possibilities for corrective aesthetic surgery in our Department, we evaluated its final outcome, besides early and late results, based on the above criteria. In this context, there was no longer a need to distinguish between patients having «good» or «satisfactory» outcome of the treatment because there was always room for improvement in the latter group.

To summarize the data of analysis of the late and final outcomes of masculinization mammaplasty, it should be noted that the resection of breast tissue alone using the para-areolar approach yielded positive late results in 25 of the 26 patients in the M1A1P1 group and in 6 of the 7 ones in groups M2A1P1, or M2A1P2 whereas patients of the M2A2P2, M2A3P2, M3A3P2, and M3A3P3 groups failed to benefit from this surgery.

Masculinization mammaplasty involving the removal of both the breast tissue and the excessive skin combined with the reduction of areolas produced good delayed results in the single patient operated by this method showing the breast anatomical structure of the M1A1P1 type. Similar results were obtained in all three patients of groups M2A1P1, and M2A1P2 in twelve of the 13 patients in groups M2A2P2 and M2A3P2, and in six of the 8 patients in groups M3A3P2 and M3A3P3.

Рис. 4.  Тот же пациент через 1 год после маскулинизирующей маммопластики путем удаления ткани молочных желез, избытка кожи и уменьшения ареолы
Fig. 4.  The same patient one year after masculinization mammaplasty by the removal of the breast tissue and the excessive skin combined with the reduction of areolas

Подводя итоги анализу отдаленных окончательных результатов операции маскулинизирующей маммопластики, можно заключить, что в целом, при выполнении маскулинизирующей маммопластики методом удаления ткани молочной железы через параареолярный доступ хорошие отдаленные результаты при различном анатомическом состоянии молочных желез получены: при M1A1P1, — у 25 из 26 пациентов, при M2A1P1, и M2A1P2- у 6 из 7 пациентов, при М2А2Р2, М2А3Р2, М3А3Р2 и М3А3Р3 — хороших результатов не получено.

The disfigurement of the anterior thoracic wall, its cicatrical deformation, large areolar diameter, and lacking areolas as the predominant postoperative complications occurred in one patient each — 1.9%  (only one of the total 53 complications). The disfigured thoracic wall as the main complication occurred in a single patient of group 1 (one of the 10 complications or 10%). The remaining three complications occurred only in patients of group 2 with the incidence of 2.33%  (one of the 43 complications).

Рис. 5.  Пациент с рубцовой деформацией ареол, грубыми рубцами и деформацией контура передней грудной стенки, оперированный в одной из клиник России
Fig. 5.  Patient with the cicatrical deformity of areolas, disfiguring scars, and contour deformation of the anterior thoracic wall operated in one of the Russian clinics

Рис. 7.  Пациент с оставленной тканью молочных желез, оперированный в одной из клиник России
Fig. 7.  Patient with the residual breast tissue operated in one of the Russian clinics

При выполнении маскулинизирующей маммопластики методом удаления ткани молочной железы, избытка кожи и уменьшения ареолы хорошие отдаленные результаты при различном анатомическом состоянии молочных желез получены: при M1A1P1, — у 1 из 1 пациента, при М2А1Р1 и M2A1P2, — у 3 из 3 пациентов, при М2А2Р2и М2А3Р2 -у 12 из 13 пациентов (рис. 3, 4), при М3А3Р2 и М3А3Р3 — у 6 из 8 пациентов.

Окончательные же хорошие результаты после выполнения 13 корригирующих операций у 10 пациентов (троим пациентам коррекция потребовалась дважды) достигнуты у 63 пациентов из 64, которым была выполнена первичная маскулинизирующая маммопластика. Лишь в одном клиническом наблюдении, а именно после пластики сосково-ареолярного комплекса свободной кожей, результат расценен как плохой.

Наиболее частым осложнением маскулинизирующей маммопластики, выполненной в других лечебных учреждениях, является рубцовая деформация ареол, которая, как правило, сочетается с грубыми рубцами и деформацией контура передней грудной стенки (рис. 5). Эта патология была ведущей в 67,44%  (29 из 43) всех осложнений, отмеченных у пациентов 2 группы, и в 54,7%  (29 из 53) всех осложнений, отмеченных у пациентов обеих групп.

Второе место по частоте осложнений занимает избыток кожи в области удаленных молочных желез (рис. 6). Это осложнение было ведущим в 18,9%  (10 из 53) всех осложнений, отмеченных у пациентов обеих групп.

При этом данное осложнение как ведущее составило 70% (7 из 10) всех осложнений, отмеченных у пациентов 1 группы и 6,79%  (3 из 43) всех осложнений, отмеченных у пациентов 2 группы. Однако, если учесть, что у 7 пациентов 1 группы корригирующие операции были запланированы заранее, то как осложнение данная патология отмечена только у 3 пациентов (30%).

Далее по частоте осложнений идет оставление железистой ткани (рис. 7). Данное отдаленное осложнение как ведущее отмечено только у пациентов 2 группы и составило 11,63%  (5 из 43) всех осложнений у пациентов 2 группы и 9,4%  (5 из 53) всех осложнений у пациентов обеих групп.

К сожалению, достаточно часто встречается такое отдаленное осложнение, как асимметричное расположение ареол (рис. 8). Так, указанное осложнение как ведущее составило 9,4%  (5 из 53) всех осложнений у пациентов обеих групп. При этом данное осложнение составило 20% (2 из 10) всех осложнений у пациентов 1 группы и 6,97%  (3 из 43) всех осложнений у пациентов 2 группы.

Нарушение рельефа передней грудной стенки, отсутствие сосков, рубцовая деформация передней грудной стенки и большой диаметр ареолы как ведущие осложнения встретились каждое в одном клиническом наблюдении, что составило по 1,9%  (1 из 53) от всех осложнений у пациентов обеих групп. При этом нарушение рельефа передней грудной стенки как ведущее осложнение отмечено только у пациента 1 группы, что составило 10% (1 из 10) всех пациентов с осложнениями в 1 группе. Три других перечисленных осложнения как ведущие были отмечены только у пациентов 2 группы, что составило по 2,33%  (1 из 43) от всех пациентов с осложнениями во 2 группе.

Из 43 пациентов 2 группы, которым показаны корригирующие операции, на момент написания настоящей работы оперированы 23.

В подавляющем большинстве наблюдений, а именно в 75,8%, ведущим осложнением был избыток кожи в области удаленных молочных желез. Частота выполнения операции у пациентов с избытком кожи как ведущим осложнением полностью коррелирует с их общим числом. Более того, избыток кожи в той или иной степени выраженности был отмечен практически всегда, даже в случае пластики сосково-ареолярного комплекса при его отсутствии. В связи с этим, исключая некоторые нюансы, свойственные индивидуально каждому осложнению, корригирующие операции заключались в выполнении хирургических манипуляций, присущих маскулинизирующей маммопластике по методу удаления ткани железы с избытком кожи и уменьшением ареолы путем циркулярной деэпидер-мизации кожи вокруг ареолы с иссечением ее ткани или без него. Т. е. практически во всех наблюдениях мы выполняли циркулярную деэпидермизацию кожи вокруг ареолы либо с удалением избытка кожи или рубцов, либо с растяжением и устранением рубцовой деформации ареолы в сочетании с удалением остатков железистой ткани, если таковые были.

Лишь в одном наблюдении мы выполнили коррекцию рельефа грудной стенки методом липосакции. Что касается грубых линейных рубцов, то их устраняли обычным методом иссечения и косметическим швом.

У всех пациентов 1 группы удалось достичь таких окончательных результатов, которые с эстетической точки зрения как хирургов, так и самих пациентов расценены как хорошие. К пациентам 2 группы нельзя было предъявить те требования по оценке отдаленного результата, которые мы предъявляли к пациентам 1 группы. Это связано с тем, что практически во всех наблюдениях присутствовали видимые послеоперационные рубцы, имеющие различную форму. И, если во всех наблюдениях задача операции была достигнута, т. е. железистая ткань была удалена, а контур передней грудной клетки был приближен к мужской, то с эстетической точки зрения наличие достаточно заметных послеоперационных рубцов заставляет оценивать конечные результаты в данной группе пациентов как удовлетворительные.

Хотелось бы отметить, что очень большим недостатком этих рубцов является их расположение с двух сторон. Именно этот факт заставляет самих пациентов расценивать окончательный эстетический результат операции какудовлетворительный. Их мотивировка сводится к тому, что наличие заметных рубцов только с одной стороны позволяет списать их на какую-либо операцию по поводу заболевания, в то время как их двухстороннее наличие затрудняет восприятие выдвигаемой ими легенды. Можно, конечно, не соглашаться с их мотивировкой. В то же время в 1 группе пациентов окончательные результаты во всех наблю-денияххорошие, что говорит о возможности достижения хорошего эстетического результата при маскулинизирующей маммопластике практически всегда. И именно наличие такой возможности дает нам право принять мнение пациентов за основополагающее.

The final outcome following 13 corrective operations on 10 patients (three of them were given two corrective treatments each) was considered good in 63 of the 64 patients who underwent masculinization mammaplasty. We had only one poor outcome after the plastic reconstruction of the nipple-areolar complex using a free cutaneous flap. The most frequent complication of masculinization mammaplasty performed in other clinical settings was scarring deformity of areolas that as a rule occurred in association with disfiguring cicatrization and contour deformation of the thoracic wall (fig. 5). These defects prevailed in patients of group 2 (a total of twenty nine of the 43 complications encountered or 67.44%). When patients of both groups were considered, its incidence was 54.7%  (29 of the 53 complications).

The second most prevalent complication was an excessive amount of the residual skin following breast resection (fig. 6). This complication occurred in patients of both groups, the overall incidence being 18.9%  (a total of ten of the 53 complications). It obviously predominated in patients of group 1 (seven of the 10 complications or 70%) and was less frequent in patients of group 2 (three of the 43 complications or 6.97%). The third important complication was the residual breast tissue remaining after its incomplete removal (fig. 7). It comprised a total of five of the 43 complications encountered in patients of group 2 (11.63%) but was absent in patients of group 1. Therefore, its overall incidence was 9.4%  (a total of five of the 53 complications) when patients of both groups were considered.

Unfortunately, one more late complication, asymmetry of areolas, was even more common (fig. 8). It accounted for a total of five of the 53 complications (9.4%) diagnosed in patients of both groups. Its ncidence was 20% (two of the 10 complications) in patients of group 1 and 6.97%  (three of the 43 complications) in patients of group 2.

То date, a total of twenty three of the 43 patients requiring corrective surgery in group 2 have been operated.

In the overwhelming majority of the patients (75.8%), the dominant complication was excessive residual skin at the sites from which the breasts were removed. There was significant correlation between the number of operations for the correction of this defect as the major complication and the total number of patients. In fact, a certain amount of the excessive skin was present postoperatively in all patients, even in those who underwent plastic restoration of the lacking nipple-areolar complex. Therefore, corrective surgery usually involved (barring some details in each individual case) manipulations employed for masculinization mammaplasty by the removal of the breast tissue together with the excessive skin and the reduction of areolas by circular deepidermization of the surrounding tissue with its subsequent dissection or without it. In other words, practically all our patients underwent circular deepidermization of the periareolar skin either with the concomitant removal of the excessive tissue and cicatrices or with the skin distension and correction of cicatrical areolar deformation combined with the excision of the residual glandular tissue, if any.

Only one patient underwent liposuction for the contour correction of the anterior thoracic wall. Disfiguring linear scars were treated using conventional dissection and cosmetic suturing procedures.

The final outcome of surgery in all patients of group 1 was deemed aesthetically acceptable («good») by both themselves and the surgeons. However, the final outcome in patients of group 2 had to be evaluated based on different criteria because almost all of them showed visible postoperative cicatrices of variable shape. In all these cases, the operation yielded the desired result, that is the glandular tissue was removed and the thoracic wall contour had the masculine aspect. Nevertheless, the final cosmetic outcome of surgery in the patients of this group should be classified as «satisfactory» because they all had prominent postoperative scars.

In conclusion, it is worthwhile to note that a main disadvantage of these cicatrical deformities is their bilateral localization. It is exactly for this reason, thatthe patients consider the aesthetic result of the treatment to be «satisfactory». They maintain that unilateral scars may be attributed to surgery given for a certain disease whereas bilateral defects are much more difficult to explain. One may certainly disagree with this argument. However, the positive outcome of surgery obtained in all the patients of group 1 appear to confirm the possibility to almost invariably achieve good aesthetic results following masculinization mammaplasty. This, in turn, justifies our giving priority to the opinion of the patients.

Magazine «Annals of plastic, reconstructive and aesthetic surgery», №2, 1998.

ЛИТЕРАТУРА — REFERENCES

1. Миланов Н.О., Адамян Р. Т., Зелянин А.С.  Микрохирургическая коррекция пола при транссексуализме //Анналы НЦХ РАМН, М.: — 1994. вып. 3. — С. 15–21.
2. Адамян Р. Т. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в лечении транссексуализма // Автореф. дис. на соиск. ученой степени д-ра мед. наук. - М.: 1996.
3. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А,  Пути становления и перспективы развития превентивной суицидологической судьбы //Тез. докл. IV Всес. съезда невропатологов и психиатров. — М.: 1980. — Т. 1. — С. 22–  25.
4. Тихоненко В.А.  Классификация суицидальных проявления // Труды Моск. НИИ психиатрии. — М.: 1978.-Т. 82.- С. 58–73.

Журнал «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии», №2, 1998г.