Гетеротопическая реплантация пальцев кисти, ампутированных в результате травмы (рус.)

Напечатано в журнале «Хирургия», 1999г. № 8, стр. 18–22.

Н.О.  МИЛАНОВ, Д.А СИДОРЕНКОВ

Heterotopic replantation of the fingers after amputation because of trauma

N.O.  MILANOV, D.A.  SIDORENKOV

Отдел пластической и реконструктивной микрохирургии (рук. - член-корр. РАМН проф. Н.О.  Миланов) Российского научного иентра хирургии РАМН (дир. — акад. Рамн Б.А. Константинов)

Работа основана на анализе результатов лечения 93 пациентов с множественными травматическими ампутациями пальцев кисти, которым была выполнена гетеротопическая реплантация пальцев. Всего было ампутировано 367 пальцев, 187 из них были реплантированы, что составило 51% реплантабельности. 148 (79,1%) пальцев были реплантированы гетеротопически и 39 (20,9%)- ортотопически. Жизнеспособность была восстановлена у 167 пальцев, что составило 89,3%. Из 148 пальцев, реплантированных гетеротопически, прижило 88,6%, из 39 пальцев, реплантированных ортотопически, — 92,4%. При анализе функциональных результатов реплантаций пальцев кисти изучали биомеханику кисти, кровообращение и иннервацию. Всего в отдаленном периоде обследован 31 пациент в сроки от 8 мес до 6 лет после реплантации. Биомеханику кисти оценивали по возможности выполнять реплантированными пальцами захваты, а также по объему движений в суставах реплантированных пальцев. Степень восстановления иннервации пальцев кисти определяли путем изучения температурной и дискриминационной чувствительности. Для оценки кровообращения использовали ультразвуковую допплерографию и шинтиграфию. На основании проведенных исследований авторы пришли к заключению, что нет существенной разницы в функции оперированных пальцев при ортотопической и гетеротопической реплантациях. Более того, учитывая, что в исходе гетеротопической реплантации пальцев были получены более активные в функциональном отношении пальцы, можно говорить о большем приросте функции кисти в случаях гетеротопической реплантации пальцев при их множественной травматической ампутации.

Available are the results of the treatment of 93 patients with multiple traumatic amputations of the fingers, in whom the heterotopic digital replantation was carried out. A total of 367 fingers were amputated, 187 of them have been replanted, which made up 51% of replantability. 148 fingers (79,1%) were replanted heterotopically and 39 (20,9%) — orthotopically. The viability was restored in 167 fingers, which made up 89,3%. Of 148 fingers, which have been replanted heterotopically, 88,6%  have survived, and of 39 fingers, being replanted orthotopically, 92,4%  survived. The analysis of functional results of the digital replantations in hand comprised the study of the hand biomechanics, blood supply and innervation. A total of 31 patients was followed up and examined in long term period from 8 months to 6 years after replantation. The biomechanics of the hand was assessed according to its capacities for seize and pinch as well as to the extent of movements in the joints of the restoration of digital innervation was assessed by the study of temperature and discrimination sensitivity. For evaluation of blood supply the US dopplerography and scintigraphy were used. The authors came to the conclusion that there was no substantial difference in the function of operated fingers both in orthotopic and heterotopic replantations. Taking into account that heterotopic replantation of the fingers resulted in more active digital function, it is safe to speak about more pronounced increase in the function of the hand in cases of heterotopic replantations of fingers in their multiple traumatic amputation.

Характер травматических повреждений в целом и кисти в частности за последние четыре десятилетия имеет тенденцию к нарастанию тяжести, принимая характер множественных и сочетанных [1, 2, 5].

Микрохирургическая реплантация пальцев и сегментов кисти также шагнула в свое четвертое десятилетие. Канул в прошлое такой критерий оценки эффективности реплантации конечностей и их сегментов, как приживление реплантата. Только степень восстановления функции реплантированного сегмента конечности, в том числе и пальцев кисти, на сегодня может служить критерием успешности реплантации.

В связи с этим, несмотря на такие цифры приживления реплантированных пальцев, как 90 –95% получение хороших функциональных результатов реплантации пальцев кисти остается далеко не решенной проблемой [2,3,55,7].

При множественных травматических ампутациях пальцев кисти, особенно в случаях повреждения межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, возникают сложные тактические вопросы. Они связаны с противоречиями между стремлением наиболее полного восстановления всех поврежденных структур и критической оценкой функциональных перспектив реплантированных пальцев и кисти в целом.

В некоторых клинических ситуациях хирурги вынуждены выполнять так называемые гетеротопические реплантации пальцев кисти [4], т. е. реплантации наиболее сохранных ампутированных пальцев в наиболее выгодные функциональные позиции либо на наиболее сохранные ампутационные культи пальцев. Технические сложности гетеротопической реплантации, обусловленные несоответствием размеров культей и гетерореплантатов, а также их элементов (прежде всего сосудистых), определяют больший, чем при ортотопической реплантации, риск операций, который по своей сути должен компенсироваться лучшими функциональными результатами.

Работа основана на анализе результатов лечения в отделе пластической и реконструктивной микрохирургии РНЦХ РАМН 93 пациентов с множественными травматическими ампутациями пальцев кисти, которым была выполнена гетеротопическая реплантация пальцев. Всего было ампутировано 367 пальцев, 187 из них были реплантированы, что составило 51% реплантабельности. Из всех реплантированных пальцев 148 (79,1%) были реплантированы гетеротопически и 39 (20,9%) — ортотопически.

В ближайшем послеоперационном периоде на фоне острых нарушений кровообращения, несмотря на экстренные реоперации, произошел некроз 20 пальцев, причем 17 из них были реплантированы гетеротопически и 3 — ортотопически. Окончательно была восстановлена жизнеспособность 167 (89,3%) пальцев. Из 148 пальцев, реплантированных гетеротопически, прижило 88,6%, из 39 пальцев, реплантированных ортотопически, — 92,4%. У 6 пациентов пострадали обе кисти и 1 из них выполнена гетеротопическая реплантация пальца с одной травмированной кисти на другую. Возраст пациентов колебался от 13 до 63 лет. 74,7%  пациентов находились в возрасте от 21 года до 40 лет, 18,3%  пострадавших составили пациенты в возрасте до 20 лет. Производственные травмы составили 95,7%, бытовые — 4,3%.

Как видно из табл. 1, большинство пациентов, рассматриваемых в данной работе (54,8%), имели так называемый «неблагоприятный» механизм травмы — раздавливание или отрыв. Именно при данных механизмах травмы происходит наиболее массивное разрушение мягких тканей и костных структур пальцев с повреждением функционально важных анатомических образований на протяжении.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от механизма травмы

В ходе ортотопических реплантаций пальцев нам удалось восстановить относительно большее число артерий, вен и нервов в среднем на одном реплантированном пальце, чем при гетеротопических реплантациях (табл. 2). Эта разница достаточно объективно объясняется тем, что при гетеротопической реплантации пальцев кисти при их множественной травматической ампутации имеется несоответствие размеров культей и гетерореплантатов в целом, а также их элементов, прежде всего сосудистых.

Таблииа 2. Восстановление сосудов и нервов при реплантации пальцев

Примечание, ск/п — среднее количество восстановленных структур на один реплантированный палец.

В табл. 3 представлены результаты реплантации пальцев кисти в зависимости от уровня травматической ампутации.

Таблица 3. Приживление реплантированных пальцев при различных уровнях ампутации

Мы условно разделили всех наблюдавшихся больных после гетеротопической реплантации ампутированных пальцев кисти на 2 группы. При этом учитывали, что степень приоритетности реплантации при множественной травматической ампутации пальцев кисти возрастает от V пальца к I, восстановление которого необходимо в первую очередь. Функциональная важность I и II пальцев по сравнению с остальными пальцами, по нашему мнению, несомненна. Однако в ряде клинических ситуаций восстановление II пальца кисти мы не выполняли при сохранении функционально важной возможности «широкого захвата» кисти. Как правило, такая клиническая ситуация возникает при неповрежденном III пальце кисти. В данном случае реплантация II пальца при неадекватном функциональном исходе может ухудшить функциональные возможности кисти в целом, в связи с чем функции II пальца возлагаются на III палец.

В 1-ю группу мы включили 19 пациентов с множественной травматической ампутацией пальцев кисти в сочетании с ампутацией I пальца. Пациентов этой группы мы разделили на 2 подгруппы. В подгруппу 1.1 включили 14 пациентов с множественной травматической ампутацией пальцев кисти, которым гетеротопическая реплантация пальцев кисти выполнена с целью восстановления утраченного I пальца кисти, в подгруппу 1.2 — 5 пациентов, при выполнении гетеротопической реплантации пальцев которым не преследовалась цель восстановления I пальца кисти.

Во 2-ю группу вошло 74 пациента с множественной травматической ампутацией только длинных пальцев кисти. Пациенты этой группы в свою очередь также были разделены на 2 подгруппы: 2.1 — 52 пациента с множественной травматической ампутацией пальцев кисти, которым гетеротопическая реплантация пальцев кисти была выполнена с целью восстановления II пальца кисти, и 2.2 — 22 пациента с множественной травматической ампутацией пальцев, при выполнении гетеротопической реплантации которым не преследовалась цель восстановления II пальца.

Как видно из табл. 4, частота встречаемости определенных уровней ампутации пальцев в подгруппах различна. У больных в подгруппе 1.1 все восстановленные путем гетеротопической реплантации пальцы кисти были ампутированы на уровне проксимальное проксимального межфалангового сустава (уровень пястных костей, пястно-фалангового сустава и основных фаланг пальцев). Аналогичное распределение в подгруппе 1.2,  где все пальцы, реплантированные гетеротопически, были ампутированы на уровне проксимальнее проксимального межфалангового сустава. Этим можно объяснить вовлечение в процесс повреждения I пальца кисти, так как при воздействии травмирующего агента на более дистальном уровне вероятность повреждения I пальца меньше.

Таблица 4. Распределение пальцев, восстановленных путем гетеро топической реплантации, в подгруппах в зависимости от уровня их ампутации

У 14 пациентов подгруппы 1.1 всего ампутировано 50 пальцев, из них реплантировано 35, что составило 70%, причем гетеротопически реплантировано 22 (62,9%), ортотопически — 13 (37,1%) пальцев. Резаный характер травмы был у 8, раздавливающий -у 6 пациентов. Чаще всего в позицию I пальца был реплантирован IV палец. Более высокий процент некрозов у этих пациентов объясняется неблагоприятным механизмом травмы.

У 5 пациентов подгруппы 1.2 был ампутирован 21 палец, в том числе реплантировано 12 (57,1%), причем 10 пальцев реплантированы гетеротопически и 2 — ортотопически, что составляет 85 и 15% соответственно. Механизм травмы носил характер раздавливания у 2, резаный характер — у 3 пациентов.

У 52 пациентов подгруппы 2.1 всего было ампутировано 218 пальцев, из них реплантировано 112 (51,4%). При этом гетеротопически было реплантировано 92, ортотопически — 20 пальцев, что составляет 82,1 и 17,9%  соответственно. Резаный характер ампутации был у 20, раздавливающий — у 29 и отрывной — у 3 пациентов.

Из 22 пациентов подгруппы 2.2 множественная травматическая ампутация пальцев обеих кистей была у 2. Всего ампутировано 11 вторых пальцев.

В 13 наблюдениях вторые пальцы не пострадали. В 4 наблюдениях вторые пальцы были ампутированы на уровне основных фаланг. Всем пациентам выполнена ортотопическая реплантация вторых пальцев, причем у одного пациента — на обеих кистях. В 4 наблюдениях второй палец ампутирован в дистальной его части, в том числе в 3 — на уровне дистального меж-фалангового сустава и в 1 — на уровне ногтевой фаланги. В этих 4 наблюдениях были сформированы культи вторых пальцев, при этом сохранена ширина захвата кисти. В 2 наблюдениях II палец был ампутирован на уровне пястно-фалангового сустава с разрушением самого сустава и образующих его фаланг на протяжении. У этих пациентов были сформированы культи на уровне пястной кости с созданием «узкой кисти» на уровне первого межпальцевого промежутка. Всего у 22 пациентов этой подгруппы было ампутировано 78 пальцев, из них реплантировано 28 (35,9%): гетеротопически — 24 пальца, ортотопичес-ки  — 4 пальца, что составило 85,7 и 14,3%  соответственно. Резаный характер травмы был у 11 пациентов, характер раздавливания травма носила у 10 и характер отрыва — у 1 пациента.

Основные параметры, которые мы изучали при анализе функциональных результатов реплантаций пальцев кисти при их множественной ампутации, это биомеханика кисти, кровообращение и иннервация.

Биомеханику кисти мы оценивали по возможности выполнять реплантированными пальцами захваты, а также по объему движений в суставах реплантированных пальцев.

Всего в отдаленном периоде целенаправленно обследован 31 пациент после гетеротопических и орто-топических реплантаций пальцев кисти. Обследование проводили в сроки от 8 мес до 6 лет после операции.

Этим пациентам была выполнена гетеротопичес-кая реплантация 57 пальцев, из которых 6 пальцев были реплантированы в позицию I пальца и 51 палец — в позицию длинных пальцев кисти, и ортотопическая реплантация 23 пальцев (из которых было 3 первых и 20 длинных пальцев). Двум пациентам выполнена реплантация пальцев на обеих руках.

Среди обследованных было 6 пациентов подгруппы 1.1 (14 реплантированных пальцев: 5 — гетеротопически, 9 — ортотопически), 3 пациента подгруппы 1.2 (9 реплантированных пальцев: 4 — гетеротопически, 5 -ортотопически), 15 пациентов подгруппы 2.1 (23 реплантированных пальца: 17 — гетеротопически, 6 — ортотопически), 7 пациентов подгруппы 2.2 (11 реплантированных пальцев: 8 — гетеротопически, 3 — ортотопически).

Использованы следующие критерии оценки биомеханики.

1. Возможность выполнять захваты:
   • цилиндрический — 30 пациентов (32 кисти) полностью выполняли этот вид захвата и 1 пациент не выполнял;
   • шаровой — 27 пациентов (29 кистей) полностью выполняли этот вид захвата и 4 пациента не выполняли;
   • крючок — все пациенты (31) выполняли этот вид захвата;
   • щипковый — 29 пациентов (31 кисть) полностью выполняли этот вид захвата и 2 пациента не выполняли;
   • боковой (ключевой и ножничный) — 27 пациентов (28 кистей) полностью выполняли этот вид захвата и 4 пациента не выполняли;
   • захват в кулак — полный — 22 пациента (23 кисти) выполняли этот вид захвата полностью, 7 пациентов (7 кистей) выполняли его не полностью и 2 пациента не выполняли.
2. Полная истинная оппоненция I пальца отмечена у всех 9 обследованных, которым реплантация I пальца была выполнена.
3. Способность сгибать реплантированный палец (тест Бойса):
4. для I пальца — до 1 см — при гетеротопической реплантации 4 пальца и при ортотопической реплантации 2 пальца; от 1 до 3 см — при гетеротопической реплантации 2 пальца и при ортотопической реплантации 1 палец;
5. для длинных пальцев — до 1 см — при гетеротопической реплантации 2 пальца и при ортотопической реплантации 2 пальца; от 1 до 3 см — при гетеротопической реплантации 32 пальца и при ортотопической реплантации 12 пальцев; от 3 до 6 см -при гетеротопической реплантации 15 пальцев и при ортотопической реплантации 6 пальцев; свыше 6см — при гетеротопической реплантации 2 пальца.

Для определения степени восстановления иннервации пальцев кисти были использованы следующие методы:

1. Определение температурной чувствительности (тепло — холод), оценку которой проводили по трем принятым параметрам — удовлетворительная, относительно удовлетворительная, отсутствует.

   Получены следующие результаты:

   • удовлетворительная — при гетеротопической реплантации на 48 пальцах (84,2%  общего числа обследованных пальцев после гетеротопической реплантации), при ортотопической реплантации на 19 пальцах (82,6%  общего числа обследованных пальцев после ортотопической реплантации);
   • относительно удовлетворительная — при гетеротопической реплантации на 7 пальцах (12,3%  общего числа обследованных пальцев после гетеротопической реплантации), при ортотопической реплантации на 3 пальцах (13% общего числа обследованных пальцев после ортотопической реплантации);
   • отсутствует — при гетеротопической реплантации на 2 пальцах (3,5%  общего числа обследованных пальцев после гетеротопической реплантации), при ортотопической реплантации на 1 пальце (4,4%  общего числа обследованных пальцев после ортотопической реплантации).

2. Определение дискриминационной чувствительности (тест Вебера) при норме 4 — 6 мм проводили по трем принятым параметрам: удовлетворительная, относительно удовлетворительная и неудовлетворительная:

   • удовлетворительная (до 10 мм) - при гетеро-топической реплантации получена на 13 пальцах (22,8%  общего числа обследованных пациентов после гетеротопической реплантации пальцев), при ор-тотопической реплантации — на 7 пальцах (30,4%  общего числа обследованных пациентов после орто-топической реплантации пальцев);
   • относительно удовлетворительная (11 — 25 мм) — при гетеротопической реплантации получена на 38 пальцах (66,6%  общего числа обследованных пациентов после гетеротопической реплантации пальцев), при ортотопической реплантации — на 14 пальцах (60,8%  общего числа обследованных пациентов после ортотопической реплантации пальцев);
   • неудовлетворительная (более 25 мм) — при гетеротопической реплантации получена на 6 пальцах (10,6%  общего числа обследованных пациентов после гетеротопической реплантации пальцев), при ортотопической реплантации — на 2 пальцах (8,8%  общего числа обследованных пациентов после ортотопической реплантации пальцев).

Для оценки кровообращения в реплантированных пальцах мы использовали ультразвуковую допплерографию и сцинтиграфию. С помощью ультразвуковой допплерографии мы определяли наличие или отсутствие в реплантированных пальцах магистрального кровотока, т. е. определяли, что является источником кровообращения реплантированного пальца — магистральная восстановленная артерия или коллатерали. Критерии оценки были следующими: наличие неизмененного магистрального кровотока, наличие измененного магистрального артериального кровотока и отсутствие магистрального кровотока, что свидетельствовало о коллатеральном типе кровоснабжения реплантированного пальца. Измененным магистральный кровоток мы считали, если лоцировался прерывистый магистральный кровоток с изменением направления.

В результате исследования мы получили следующие данные:

• неизмененный магистральный тип кровотока — при гетеротопической реплантации получен на 48 пальцах (84,2%  общего числа обследованных пациентов после гетеротопической реплантации пальцев), при ортотопической реплантации — на 18 пальцах (78,2%  общего числа обследованных пациентов после ортотопической реплантации пальцев);
• измененный магистральный тип кровотока — при гетеротопической реплантации получен на 9 пальцах (15,8%  общего числа обследованных пациентов после гетеротопической реплантации пальцев), при ортотопической реплантации — на 5 пальцах (21,8%  общего числа обследованных пациентов после ортотопической реплантации пальцев);
• коллатеральный тип кровотока — в наших исследованиях отсутствовал.

Сцинтиграфия была выполнена у 17 пациентов в разные сроки после операции: на 1 — 2-е сутки и через несколько месяцев после операции. Во всех наблюдениях получены позитивные результаты, свидетельствующие о магистральном кровообращении в пальцах, реплантированных как ортотопически, так и гетеротопически, при этом у всех обследованных в первые дни после операции отмечено стандартное значительное преобладание кровенаполнения в реплантированных пальцах по сравнению с соответствующими пальцами неоперированной кисти. В более поздние сроки кровенаполнение реплантированных и сохранных пальцев было полностью сравнимым.

При сцинтиграфии не обнаружено различий в степени кровенаполнения между гетеротопически и ортотопически реплантированными пальцами при их множественной травматической ампутации.

Таким образом, на основании нашего исследования функциональных показателей пальцев кисти после их гетеротопической реплантации и сравнения их с таковыми после ортотопической реплантации при множественной травматической ампутации пальцев мы пришли к заключению, что нет существенной разницы в функции оперированных пальцев при этих видах реплантации. Более того, учитывая, что в исходе гетеротопической реплантации пальцев мы получаем более активные в функциональном отношении пальцы, а не биологический протез, можно говорить о приросте функции кисти в случаях гетеротопической реплантации пальцев при их множественной травматической ампутации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Усольцева Е. В., Мошкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Л: Медицина 1986.
2. Brenner Р., Ахтапп И.О., Berger А. Vа1ue оf heteroptic finger геplаntionтюп. Chirurg 1993; 64 (3): 185 — 189.
3. Випke H.J.  Мicrosurgery: Тгаnsр1аntation — Rер1аntаtion. Аn Аt1аs — Техt Lеа&Fеigег. Рhiladelphia — London 1991; 589 — 812.
4. Chiu D. Т., АsсНеrтап J.А.  Неtегоtорic Тгаnsр1аntation of reattached digit. Plast Reconstr Surg 1995; 95 (1): 152 — 155.
5. Povslen B., Nylander G., Nylander E. Natural histori of digital rер1аntаtion: 12 year prospective study. Microsurg 1995; 16(3): 138–140
6. Sсhoofs М., Raoult S, Fevrier Р. еt а/. Тhe stгаtеgу оf the finger bank. Ann Chir Main Super 1994; 13 (4): 240 — 246.
7. Zhапg W.-D., Zhou G.-Н. Five уеаг digital rер1аntаtion series from the frigid zone of China. Microsurg 1993; 14: 384 — 387.

Поступила 20.10.98

Напечатано в журнале «Хирургия», 1999г. № 8, стр. 18–22.