Хирургическое лечение транссексуалов анатомически мужского пола (рус./engl.)

Хирургическое лечение транссексуалов анатомически мужского пола.

Чл.-корр. РАМН, проф. Н.О.  МИЛАНОВ, д-р мед. наук Р.Т.  АДАМЯН, К.Б. ЛИПСКИЙ
Российский научный центр хирургии РАМН, Москва

Surgical treatment of male-to-female transsexuals.

Prof. N.O.MILANOV, Corresponding Member of the RAMS,R. T.ADAMYAN, , doctor of medical sciences, K. B. LIPSKY
Russian Research Centre of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia

Выполнение пластики влагалища при М/Ж-трансформации является определяющим оперативным вмешательством у пациентов с М/Ж транссексуализмом. Анализ литературных данных показал, что подавляющее большинство авторов отдает предпочтение применению методов пластики неовлагалища либо из тканей полового члена и мошонки либо использованию для этой цели кожных лоскутов с отдаленных участков тела, а также фрагмента толстой кишки.

Исторически наиболее часто для пластики влагалища у женщин с аплазией влагалища применялась техника с использованием расщепленного кожного лоскута [4], а также методики с использованием лоскутов на сосудистой ножке из промежности [2] и других участков тела [3]. Однако для пластики неовлагалища у транссексуалов наиболее часто используют тканевый материал из кожи полового члена на сосудистой ножке или в комбинации со скротальной кожей [8]. Отдаленные результаты методов "пенальной инверсии" и пластики неовлагалища с комплексной инверсией пенальной и скротальной кожи были описаны в публикациях ряда авторов [1, 6, 7]. Пластика неовлагалища методом "пенальной инверсии" использовалась с чувствительной клиторопластикой, при которой создавали клитор из фрагмента головки полового члена на дорсальной сосудисто-нервной ножке в комплексе с использованием дистального отдела спонгиозной ткани уретры и оставшейся ткани головки полового члена для создания слизистой прослойки по всей длине неовлагалища [5].

Материалы и методы

Мы располагаем опытом хирургического лечения 130 пациентов с ядерной формой транссексуализма. Из них пациентов анатомически мужского пола было 16.

Хирургическую смену пола у транссексуалов анатомически мужского пола мы выполняем в два этапа. На первом этапе производим одномоментную неова-гинопластику методом "пенальной инверсии", на втором — эндопротезирование молочных желез. Необходимость выполнения второго этапа не всегда актуальна, так как при проведении заместительной гормонотерапии почти во всех случаях наблюдается рост молочных желез, часто удовлетворяющий пациентов.

Метод "пенальной инверсии" заключается в формировании неовлагалища из кожного футляра полового члена и кожи мошонки (после удаления кавернозных тел и органов мошонки).

Модифицированную пластику неовлагалища выполняем только с помощью микрохирургической техники, так как выполнение данной операции требует увеличения операционного поля до х 16 крат. Через продольный разрез по средней линии мошонки (рис. 1) длиной до 12 см осуществляем доступ к органам мошонки. Коронообразный разрез над основанием полового члена (рис. 2) необходим для последующей пластики половых губ. Как и при классическом типе "пенальной инверсии" после мобилизации органов мошонки удаляем яички. Производим мобилизацию спонгиозной ткани уретры от кавернозных тел полового члена на всем ее протяжении, т.е.  от уровня головки до луковицы полового члена (место расхождения ножек кавернозных тел). Таким образом мобилизуем всю губчатую часть уретры.

Рис. 1.  Маркировка операционного доступа при выполнении операции вагинопластики методом модифицированной "пенальной инверсии"

Fig. 1.  Marking of operation access in vaginal plasty method using the modified "penile inversion"

Рис. 3.  Интраоперационное наполнение объема неовагины перед ее транспозицией в позадипузырное пространство, хорошо контурируется головка полового члена

Fig. 3.  Intraoperational filling of neovagina volume before its transposition into the retrovesical space; the glans penis is well contoured

После мобилизации губчатой части уретры приступаем к мобилизации дорсального сосудисто-нервного пучка от кавернозных тел по всей его длине от спонги-озной ткани головки полового члена и до кавернозных тел под симфизом. Мобилизацию дорсального сосудисто-нервного пучка выполняем только с применением микрохирургической техники, так как необходимо его прецизионное отделение в связи с его интимным прилеганием к белочной оболочке кавернозных тел и опасностью повреждения в процессе выделения. Мобилизацию данных структур производим в массе с фасциальными оболочками, начиная с нижнебоковых поверхностей кавернозных тел и продвигаясь к спинке полового члена (межкавернозная перегородка), отделяем последние от белочной оболочки кавернозных тел. Данную манипуляцию выполняем по всей длине полового члена. Особенностью указанного подхода к выделению сосудисто-нервного пучка является и то, что полностью сохраняются его септальные связи с кожным футляром полового члена.

Таким образом мобилизованные от уретры и собственного сосудисто-нервного сплетения кавернозные тела резецируем от ножек вплоть до головки полового члена. Уретру пересекаем у головки полового члена. В результате мы получаем кожный футляр полового члена в комплексе со спонгиозной тканью головки полового члена и с сохраненным автономным источником васкуляризации и иннервации полученного комплекса тканей, что позволяет вворачивать данный футляр кожной частью внутрь, причем дном футляра становится головка полового члена (рис. 3). Циркулярным разрезом у основания полового члена сформированный кож-но-спонгиозный футляр мобилизуем от окружающих тканей таким образом, что он становится свободным лоскутом на сосудисто-нервной ножке, длина которой позволяет перемещать его в любую удобную область промежности (рис. 4).

Рис. 5. Схема пластики влагалища методом модифицированной "пенальной инверсии". Формирование кожно-спонгиозного футляра неовлагалища

Fig. 5.  Schematic drawing of vagina plasty using a modified "penile inversion" method. Formation of the neovaginal dermatospongy case

В результате неовлагалище формируем путем вворачивания данного кожного лоскута внутрь с сохранением его кровоснабжения и иннервации, при этом дном неовлагалища является головка полового члена с сохраненной автономной васкуляри-зацией и эрогенной чувствительностью. Объем неовлагалища заполняется путем его тугой тампонады марлевыми салфетками (см. рис. 3).

Этап формирования ложа для неовлагалища идентичен классическому варианту "пенальной инверсии". Учитывая мобильность неовлагалища за счет сосудисто-нервной ножки, его удается сформировать с прямым ходом, поместив в положение, соответствующее "физиологическому", а эрогенно чувствительное спон-гиозное тело головки расположить в позиции "шейки матки" (рис. 5, 6).

Культю уретры выводим в области верхнего полюса преддверия неовлагалища с формированием наружного уретрального свища. Мочу отводим через уретру катетером Фоллея в течение 7–8 дней после операции. Полость неовлагалища тампонируем в течение 2 недель после операции для предохранения выпадения неовлагалища и образования его сращений с элементами пузырно-прямокишечного пространства. Преддверие неовлагалища и половые губы формируем из оставшихся тканей мошонки.

В одном наблюдении у пациентки, оперированной "классическим" методом "пенальной инверсии", отмечено полное рубцовое перерождение неовлагалища, что потребовало выполнения повторной операции. В этом случае мы использовали разработанную нами методику пластики неовагины двумя ротированными прямоугольными кожными лоскутами из области ягодичной складки на кожной ветви срамной артерии. Суть методики состоит в том, что тупым путем мы формируем полость в позадипузырном клетчаточном пространстве. Мобилизуем симметричные кожные лоскуты необходимых размеров из ягодичной складки на кожной ветви срамной артерии с комитантными венами, проводим их в промежность, сшиванием двух лоскутов между собой формируем кожный мешок. Затем этот кожный мешок помещаем в сформированную полость и фиксируем к дну полости узловыми швами.

Обсуждение

При лечении М/Ж-транссексуализма мы остаемся сторонниками пластики неовлагалища методом "пенальной инверсии" в целом и нашей модификации, в частности. Именно использование адекватно васкуляризированной и иннервированной кожи полового члена в комплексе со спонгиозным телом головки полового члена не только обеспечивает сохранение эрогенной чувствительности, но и предотвращает рубцовое сморщивание неовлагалища в отдаленном послеоперационном периоде, что часто наблюдается при классическом варианте операции на фоне недостаточного кровообращения. К сожалению, метод "пенальной инверсии" имеет один недостаток, а именно — в случае какого-либо осложнения, которое приводит к некрозу или рубцеванию неовлагалища, возникает ситуация, когда достаточно трудно решить вопрос о выборе метода повторной неовагинопластики у данного пациента.

Рис. 7.  Внешний вид пациента до операции

Fig. 7.  Appearance of a patient prior to operation

Рис. 9. Общий вид отдаленного результата пластики неовлагалища методом модифицированной "пенальной инверсии"

Fig. 9.  General view of the late result of the neovaginaplasty using the modified "penile inversion" method

Возможность использования для повторной неовагинопластики лоскутов из ягодичной складки, поднятых на срамных артериях и комитантных венах, позволяет справиться с последствиями неудач первичной пластики неовлагалища как методом "пенальной инверсии", так и методом неовагинопластики с помощью фрагмента сигмовидной кишки.

Что же касается первичной неовагинопластики с помощью фрагмента сигмовидной кишки, то метод значительно более сложен, является полостной операцией, сопровождается угрозой осложнений, тяжесть которых ни в какое сравнение не идет с осложнениями после использования метода "пенальной инверсии". Результаты использования фрагмента сигмовидной кишки по функциональным критериям ничем не превосходят результаты метода "пенальной инверсии" в нашей модификации. В то же время при повторной нео-вагинопластике, когда потребность в ней возникает после неудачной неовагинопластики методом "пенальной инверсии", значение использования фрагмента сигмовидной кишки значительно повышается. В подобных ситуациях окончательное решение принимается в каждом конкретном наблюдении индивидуально.

На наш взгляд, наиболее опасным этапом формирования неовлагалища методом "пенальной инверсии" является формирование ложа для неовлагалища между прямой кишкой и мочевым пузырем. Возможность повреждения стенки прямой кишки, как дамоклов меч, висит над хирургом и порой заставляет его ошибаться в размерах формируемой полости, не достигая необходимых размеров ни по диаметру, ни по длине.

В отдаленном периоде окончательно мы получили хорошие функциональные и эстетические результаты у всех наших пациентов. Все они состоятельны в половой жизни и довольны полученными результатом. Диаметр наружной апертуры и глубина неовлагалища у пациентов варьировали в зависимости от их физиологических особенностей, но всегда были достаточны для проведения интроэкции и удовлетворяли потребности пациентов (рис.7–10).

Журнал «Анналы пластической, рекон-структивной и эстетической хирургии», №1, 1999г, стр. 43–48.

Vaginal plasty in male-to-female transformation is the main operation in patients with male-to-female transsexualism. Analysis of the published data showed that the overwhelming majority of authors prefer to use the neovagina plasty methods either from penile and scrotal tissues or using skin flaps from the distant body sites as well as a colonic fragment.

Historically, the method using a split-thickness skin flap [4] as well as the methods using vascularized flaps of the perineum [2] and the other body sites [3] were most often used to construct the vagina in women with vaginal aplasia. However, to construct neovagina in transsexuals, tissue material of penile skin on the vascular pedicle or in combination with scrotal skin is most often used [8]. Late results of the methods of "penile inversion" and neovaginal construction with a complex inversion of penile and scrotal skin were described in the publictions of a number of authors [1,6,7]. Neovaginal construction method using "penile inversion" was used with sensitive clitoral construction in which the clitoris was created from the glans penis fragment on the dorsal vasculoneural pedicle in combination with the use of the distal urethral spongy tissue segment and the remaining glans penis tissue, to create mucous intermediate layer along the whole neovaginal length[5].

Materials and methods

Our surgical treatrment experience includes 130 patients with nuclear type of transsexualism. Among them, there were 16 patients with anatomic male sex.

Surgical sex reassignment in transsexuals with anatomic male sex, we perform in two steps. At the first step, we perform a one-step neovaginal construction using the "penile inversion" method and at the second step — breast endoprosthesis. The second step is not always necessary, since in replacement hormonal therapy, almost in all cases breast growth is observed with which patients are often satisfied.

The "penile inversion" method consists in neovagina construction from the penile skin case and scrotal skin (following resection of cavernous corpora and scrotal organs).

We perform the modified neovaginal plasty only using microsurgical technique, since performing this operation requires up to 16-fold increase in operation field. Access to the scrotal organs is achieved through the 12-cm long longitudinal incision along the scrotal medial line (Fig. 1). Coronaform incision over the penile base (Fig. 2) is necessary for subsequent labial construction. As in classic "penile inversion" following mobilization of the scrotal organs, we perform resection of the testes. Urethral spongy tissue is dissected from penile corpora cavernosa along its full length, i.e.  from the glans level to the penile bulb (the site of divergence of the corpora cavernosa pedicles). All the spongy urethral part is dissected in this way.

Following dissection of the urethral spongy part, we get down to the dissection of the dorsal vasculoneural bundle from the corpora cavernosa along the whole length from the glans penis spongy tissue to the corpora cavernosa under the symphysis. We perform dissection of the dorsal vasculoneural bundle only using microsurgical technique since its precision separation is needed because of its intimate adjacency to the albuginea of the corpora cavernosa and the risk of injury during dissection. We start

Рис. 2.  Внешний вид половых органов и маркировка перед началом операции

Fig. 2.  Appearance of genitalia and marking prior to operation commencement

Рис. 4.  Этап разобщения спонгиозной ткани уретры от кавернозных при вагинопластике по методу "пенальной инверсии"

Fig. 4.  The step of dissecting the spongy urethral tissue from the corpora cavernosa in vagina plasty using "the penile inversion" method

dissection of these structures en bloc with the fascial membranes beginning from the lower-lateral surfaces of the corpora cavernosa and moving toward the penile back (the intercavernous septum), then separate the above structures from the albuginea of the corpora cavernosa. We perform this procedure along the whole penile length. This approach to the vasculoneural bundle separation is also characterized by the fact that its septal connections with dermatic penile case are completely preserved.

Accordingly, we perform resection of the corpora cavernosa dissected from the urethra and the own vasculoneural plexus from the pedicles up to the glans penis. We transect the urethra near the glans penis. As a result, we obtain a penile skin case in the complex with the spongy tissue of the glans penis and with preserved autonomic vascularization and innervation source of the obtained tissue complex that allows to invert this case with skin part facing inside, the glans penis becoming the case bottom (Fig. 3). Using circular incision at the penile base, we dissect the formed cutaneous-spongy case from the surrounding tissues in such a way that it becomes a free flap on the vasculoneural pedicle, the length of which allows to transfer it to any convenient perineal region (Fig. 4). As a result, we construct neovagina by inverting this skin flap inside with preserving its blood supply and innervation, the glans penis being the neovagina bottom with preserved autonomic vascularization and erogenic sensitivity. The neovagina volume is filled by its tight tamponade with gauze napkins (see Fig. 3).

The step of constructing neovaginal bed is similar to the classic version of "penile inversion". Taking into consideration neovaginal mobility due to vasculoneural pedicle, it can be constructed with direct course by placing into the postion corresponding to the "physiological" one, and erogenically sensitive spongy glans body can be placed in the position of "the uterine cervix" (Fig. 5, 6).

Рис. 6. Топографо-анатомические взаимоотношения неовлагалища с органами малого таза

Fig. 6.  Topographic-anatomic interrelations of the neovagina with minor pelvis organs

We bring the urethral stump out in the upper pole region of the neovagina vestibule with constructing external urethral fistula. Urinary diversion is done through the urethra using the Folley catheter for 7 to 8 days post operation. Neovaginal cavity is tamponed for 2 weeks post operation to prevent neovaginal prolapse and the development of its adhesions with the vesicorectal space elements. Neovaginal vestibulum and labia are constructed from the remaining scrotal tissues.

In one case, in a patient who underwent operation using the "classical" method of "penile inversion", a complete fibrous transformation of the neovagina was noted that required reoperation. In this case, we used the neovaginal construction technique developed by us with two rotated rectangular skin flaps from the gluteal fold region on the skin branch of the pudendal artery. The essence of the technique consists in blunt formation of cavity in the retrovesical cellulate space. We dissect symmetric skin flaps of needed dimensions from the gluteal fold on the skin branch of the pudendal artery with accompanying veins, bring them through into the perineum and by suturing the two flaps to each other, we construct a skin sac. Then this skin sac is placed into the constructed cavity and secured to the cavity bottom with loop sutures.

Discussion

In treating male-to-female transsexualism, we support the neovaginal construction using "the penile inversion" method in general and in our modification in particular. Just the use of an adequately vascularized and innervated penile skin in the complex with the spongy penile glans body not only provides for preservation of erogenic sensitivity, but also prevents from neovaginal scar shrinkage during the late postoperative period which is often observed in the classical operation version against the background of circulatory insufficiency. Unfortunately, "the penile inversion" method has one disadvantage, namely, in case some complication develops, it results in neovaginal necrosis or scar tissue formation and a situation occurs when it is rather difficult to solve the problem of selecting neovaginal reconstruction method in this patient. Possibility to use gluteal fold flaps for repeated neovaginal construction allows to manage the consequences of the primary neovaginal construction failures after using both "the penile inversion" method and the neovaginal construction using a sigmoid fragment.

As far as the primary neovagina construction using a sigmoid fragment is concerned, then this method is much more complex, it is a cavital operation and it is accompanied by the threat of complications, the severety of which is in no way comparable with the complications following the use of "the penile inversion" method. By the functional criteria, the results of using a sigmoid fragment are in no aspects superior to the results of our modification of "the penile inversion" method. At the same time, in cases of repeated neovaginal construction, when it is needed in cases of failure of neovaginal construction using "the penile inversion" method, the importance of using a sigmoid fragment is significantly increased. In such situations, the final decision is made individually in each particular case.

In our opinion, the neovaginal bed formation between the rectum and the urinary bladder is the most dangerous step of the neovaginal construction using "the penile inversion" method. The possibility of rectal wall damage hangs over the surgeon like the sward of Damocles and occasionally causes mistakes in the dimensions of the cavity being formed that results in insufficient dimensions in both diameter and length.

Рис. 8. Внешний вид пациента после операции

Fig. 8.  Appearance of a patient post operation

Рис. 10.Функциональный результат

Fig. 10.  The functional result

Finally in the late postoperative period, we obtained good functional and aesthetic results in all our patients. All of them live a full-fledged sexual life and are satisfied with the result obtained. The external aperture diameter and neovaginal depth varied in patients depending on their physiological peculiarities but they always were sufficient to conduct introjection and satisfied the patients« requirements (Fig. 7–10).

Magazine «Annals of plastic, reconstructive and aesthetic surgery», №1, 1999, P. 43–48.

ЛИТЕРАТУРА-REFERENCE

1. Bouman F.G.  Sex reassignment surgery in male-to-female transsexuals//Ann. Plast. Surg. — 1988. — Vol.21. P. 526.

2. Edgerton M.T.  and Bull J. Surgical construction of the vagina and libia in male transsexuals // Plast. Reconstr. Surg. 1970.-Vol.46. — P. 529.

3. Gleeson N.C., Baile W., Roberts W.S., Hoffman M.S., Fiorica J.V., Finan M.A., Cavanagh D. - Pudendal thigh fasciocutaneous flaps for vaginal reconstruction in gynecologic oncology. Gynecol-Oncol. 1994 Sep.; 54(3); 269–74.

4. Mc lndoe A. Treatment of congenital absence and obliterative conditions of vagina// Br. J. Plast. Surg. — 1950. Vol. 2. P. 254.

5. Perovic S., M.D., Ph.D.  - Male-to-Female Surgery: A New Contribution to Operative Technique // Plast. Reconstr. Surg. 1993. — Vol. 91, — № 4. — P. 703–711.

6. Small M.P.  Penile and scrotal inversion vaginoplasty for male-to-female transsexuals // Urology — 1987. — Vol. 29. P. 593.

7. Stein M., Tiefer L. and Melman A. Follow-up observations of operated male-to-female transsexuals // J. Urol. - 1990. -Vol. 143. — P. 1188.

8. Van Noort D.T.  and Nicolai J.-P.A. Comparison of Two Methods of Vagina Construction in Transsexuals // Plast. Reconstr. Surg. — 1993. -Vol. 91. — № 7. — P. 1308–1315.